Zuivel en gezondheid: wetenschap in evolutie

KORT

Sinds 2012 heeft het European Milk Forum (EMF) in Europa verschillende symposia (mede)georganiseerd in samenwerking met gerenommeerde voedingsexperten. We hebben interessante topics die tijdens de symposia aan bod zijn gekomen uitgelicht.
Melk en melkproducten leveren in verhouding tot hun algemene energie-inbreng een belangrijke bijdrage aan de algemene nutriënteninname, in het bijzonder van hoogwaardige eiwitten, mineralen (o.m. calcium, fosfor, kalium, zink, jodium) en verschillende vitaminen (o.m. vitamine B2, B12 en A). De algemene voedingsrichtlijnen raden aan om naast meer groenten, fruit en volkorengranen ook voldoende melk en melkproducten te nemen als onderdeel van een gezonde voeding. Uit wetenschappelijk onderzoek van de laatste jaren blijkt dat de voordelen van melk en melkproducten als onderdeel van een gezonde voeding bovendien verder lijken te gaan dan mensen helpen om de voedingsaanbevelingen te halen. De specifieke gezondheidsvoordelen van melk en melkproducten hebben mogelijk te maken met hun complexe en unieke samenstelling (ook omschreven als voedingsmatrix). Verder onderzoek is nodig met specifieke melkproducten (magere versus volle, gefermenteerde versus niet-gefermenteerde), naar dosis-responsrelaties en naar achterliggende mechanismen van de gevonden gezondheidsassociaties.
Voor bijkomende informatie en referenties kan men online  (www.milknutritiousbynature.eu/benl) de samenvattingen, presentaties en andere info raadplegen.

Ook binnen het onderzoek naar de voedings- en gezondheidseffecten van melk en melkproducten zoals yoghurt en kaas is deze focusshift opvallend. Hieraan wordt ook bijzondere aandacht besteed in het kader van het informatieprogramma “Milk nutritious by nature”, een initiatief van het European Milk Forum (EMF).
Sinds 2012 heeft het EMF in Europa verschillende symposia (mede)georganiseerd in samenwerking met gerenommeerde voedingsexperten (zie “EMF-symposia”). We hebben interessante topics die tijdens de symposia aan bod zijn gekomen uitgelicht. Voor bijkomende informatie en referenties kan men online de samenvattingen, presentaties en andere info raadplegen.

Informatieprogramma “Milk, nutritious by nature”

EMF werkt hiervoor nauw samen met voedingsdeskundigen en volgt de recente wetenschappelijke inzichten en aanbevelingen op de voet. Dit programma loopt momenteel in België, Oostenrijk, Denemarken, Frankrijk, Ierland, Noord-Ierland, Noorwegen, Nederland en Oostenrijk.

Meer informatie

De nutritionele voordelen van melk

Melk en melkproducten zijn van nature nutriëntrijke voedingsmiddelen. Het zuivelaanbod is bovendien veelzijdig, goed beschikbaar, betaalbaar en handig in gebruik. Op die manier leveren melk en melkproducten een belangrijke bijdrage aan de algemene nutriënteninname, in het bijzonder van hoogwaardige eiwitten, mineralen (o.m. calcium, fosfor, kalium, zink, jodium) en verschillende vitaminen (o.m. vitamine B2, B12 en A) (6). De consumptie van melkproducten blijkt trouwens een marker voor een gezonde voeding: het gebruik van yoghurt is geassocieerd met een betere algemene nutritionele kwaliteit van de voeding (3).
Ondanks het feit dat het percentage zwaarlijvige en obese mensen verder stijgt, lijken steeds meer mensen hun behoefte aan calcium, kalium, vezels en vitamine D niet te dekken met hun voeding. De gemiddelde inname van deze nutriënten is in bijvoorbeeld de VS zodanig laag dat het een belangrijk aandachtspunt wordt voor de volksgezondheid. Zuivelproducten leveren in verhouding tot hun algemene energiebijdrage een belangrijke bijdrage aan de inname van verschillende van deze knelpuntvoedingsstoffen. Vandaar dat de algemene voedingsrichtlijnen wereldwijd aanraden om naast meer groenten, fruit en volkorengranen ook voldoende melk en melkproducten te nemen als onderdeel van een gezonde voeding. De zuivelinname ondoordacht drastisch verlagen of uit de voeding schrappen, verhoogt het risico op voedingstekorten (2). Voedingsstoffen zijn essentieel, voedingsmiddelen niet, maar  men moet verstand hebben van voeding om een voedselgroep zoals zuivel adequaat te vervangen in zijn voedingspatroon. Deskundig advies van een diëtist is hierbij raadzaam.
Momenteel geven de algemene voedingsaanbevelingen de voorkeur aan het gebruik van magere en halfvolle melk en melkproducten. Dat wordt ook door de grote meerderheid van de Belgen opgevolgd. Bijkomend onderzoek is echter aan de gang naar de gezondheidseffecten van volle melk en melkproducten (2). Een onderzoekstopic waarvoor wetenschappers vandaag veel belangstelling tonen. Mogelijk heeft men gunstige bioactieve eigenschappen van melkvet over het hoofd gezien (3). Verder onderzoek zal dit moeten uitwijzen.
Uit wetenschappelijk onderzoek van de laatste jaren blijkt ten slotte ook dat de voordelen van melk en melkproducten verder lijken te gaan dan mensen helpen om de voedingsaanbevelingen te halen (zie verder) (6).

Van melknutriënten naar melkmatrix

Terwijl de voedingswetenschappen zich gedurende tientallen jaren vooral hebben toegelegd op onderzoek naar de gezondheidseffecten van nutriënten, blijkt intussen dat deze van voedingsmiddelen als geheel vaak groter of verschillend zijn van die van de som van de nutriënten die ze bevatten. Dit effect wordt omschreven als het voedingsmatrixeffect. Een voedingsmiddel is een combinatie van honderden componenten die voorkomen in een specifieke vorm en met elkaar interageren. Melk bijvoorbeeld bevat van nature veel verschillende voedingsstoffen en bioactieve componenten waaronder hoogwaardige eiwitten, koolhydraten in de vorm van lactose, meer dan 400 verschillende vetzuren, diverse vitaminen en mineralen. Deze complexe en unieke combinatie in melk en melkproducten en hun onderlinge interactie verklaart waarschijnlijk mede de toenemende aanwijzingen voor specifieke gezondheidsvoordelen van zuivelproducten. De combinatie van calcium, fosfor en eiwitten in zuivel lijkt meer effect te hebben op de botmineraaldensiteit van kinderen dan een calciumsupplement. Het bloeddrukverlagende effect van magere melkproducten als onderdeel van het DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)-voedingsplan zou te danken zijn aan een interactie tussen calcium, kalium, fosfor en bioactieve melkpeptiden die we van nature terugvinden in melkproducten. Een interactie tussen calcium en melkpeptiden kan mogelijk ook verklaren waarom een energiebeperkte voeding met zuivel meer gewichtsverlies en vooral ook abdominaal vetverlies oplevert dan hetzelfde dieet verrijkt met calcium maar zonder zuivel. Hoe men op oudere leeftijd het verlies van spiermassa en -kracht kan beperken dankzij een adequate eiwit- en nutriëntenvoorziening via onder meer melk en melkproducten wint eveneens aan belangstelling bij onderzoekers in de strijd tegen de toenemende problematiek van sarcopenie en voor gezond ouder worden met behoud van zoveel mogelijk levenskwaliteit (4,6).

Melkproducten dragen bij tot een goede botgezondheid

Osteoporose vormt een groot probleem voor de volksgezondheid, en dit zowel op menselijk als op economisch vlak. In Europa worden meer dan 22 miljoen vrouwen ouder dan 50 (22 % van de populatie) en 5,5 miljoen mannen (7 % van de populatie) getroffen. De preventie van osteoporose, ook via de voeding, moet daarom meer eenduidige aandacht krijgen.
De gunstige effecten van melk en melkproducten op de botgezondheid tijdens de kinder- en de adolescentiejaren zijn ruimschoots aangetoond. Bij volwassenen hebben melkproducten een gunstig effect op de botmineraaldensiteit en op bloedmarkers van het botmetabolisme. Dit is te danken aan het feit dat melkproducten een goede bron zijn van essentiële voedingsstoffen waaronder calcium en eiwitten. Volksgezondheidsstrategieën die ertoe bijdragen dat de algemene calciumaanbeveling en de aanbeveling om gemiddeld 3 melkproducten per dag te nemen als onderdeel van een gezonde voeding ook daadwerkelijk worden gehaald, zijn daarom aan te moedigen. Temeer omdat de gemiddelde calciuminname vandaag nog ondermaats is, vooral bij adolescenten, vrouwen en ouderen (5).

Melkproducten en het risico op osteoporose en fracturen

Over zuivel en botfracturen zijn er weinig epidemiologische gegevens beschikbaar. Bovendien zijn ze tegenstrijdig. Alleen langdurende gerandomiseerde interventiestudies kunnen uitspraken doen over oorzaak-gevolgrelaties maar zo’n studies zijn niet haalbaar bij mensen met voedingsmiddelen op lange termijn. Er zijn wel dergelijke interventiestudies gedaan met calcium en vitamine D. Verschillende meta-analyses laten zien dat voldoende calcium en vitamine D het risico op osteoporose en op fracturen significant verlagen. Een goede voeding met voldoende calcium moet in de mate van het mogelijke altijd voorrang krijgen op supplementen. Melk en melkproducten zijn een van onze beste natuurlijke bronnen van calcium. Ter vergelijking: je moet ongeveer 250 gram broccoli eten om evenveel calcium op te nemen als met een glas melk (150 ml) of een potje yoghurt (125 g). Melk en melkproducten brengen behalve calcium bovendien nog andere essentiële voedingsstoffen aan zoals eiwitten, fosfor en kalium die eveneens bijdragen tot een goede botgezondheid. De hypothese dat er calcium uit het bot verloren gaat onder invloed van melkeiwitten is ongegrond. Een verhoogd calciumverlies via de urine wordt gecompenseerd door een verhoogde intestinale calciumabsorptie. Te weinig eiwitten innemen verhoogt het risico op osteoporose en fracturen.
Het fractuurrisico hangt ten slotte evenzeer af van de bereikte piekbotmassa op het einde van de groeifase als van de mate van botverlies na de menopause of door veroudering. In beide gevallen hebben melk en melkproducten gunstige effecten. Botexperten zijn het er daarom over eens dat drie melkproducten per dag gebruiken als onderdeel van een gezonde voeding in combinatie met voldoende fysieke activiteit en vitamine D via een gematigde blootstelling aan de zon, een goede maatregel is ter preventie van osteoporose en fracturen (5).

(Melk)eiwitten en spierconditie

Gezien de toenemende vergrijzing en prevalentie van sarcopenie (verlies aan spiermassa, spierkracht en spierfunctie) bij ouderen is het belangrijk om de balans tussen de spieraanmaak en de spierafbraak in evenwicht te houden. Een belangrijk aandachtspunt ook bij sporters. Dat betekent zorgen voor een voeding die voldoende energie en eiwitten aanbrengt. Daarnaast spelen ook het moment van de eiwitinname, de eiwitkwaliteit en lichaamsbeweging een rol.
Bij ouderen kan de energie- en eiwitinname in het gedrang komen doordat ze minder eten en/of minder appetijt hebben. Dat bevordert de spierafbraak en beperkt de spieraanmaak. Er zijn aanwijzingen dat ouderen zowel voor hun spier- als skeletgezondheid baat kunnen hebben bij een hogere eiwitinname dan de huidige aanbeveling (1,1 tot 1,5 g eiwitten versus 0,8 g eiwitten per kg lichaamsgewicht per dag). Ook de eiwitkwaliteit is van belang. In vergelijking met de eiwitten in plantaardige bronnen zijn de eiwitten in melk, eieren, vlees en vis rijk aan essentiële aminozuren waaronder ook de vertakte keten aminozuren (BCAA) zoals leucine. Bij een hogere eiwitkwaliteit kan een kleinere hoeveelheid eiwitten volstaan om aan de noden te voldoen. Een maaltijd met 20 tot 25 g kwaliteitseiwitten (of ongeveer 10 g essentiële aminozuren) maximaliseert de spiereiwitsynthese als men enkele uren niet meer heeft gegeten. Dit effect wordt nog versterkt in combinatie (binnen het uur) met lichaamsbeweging gericht op kracht en weerstand. Melkeiwitten zijn goed opneembaar en verteerbaar, van een goede kwaliteit en rijk aan het aminozuur leucine. Ze bieden bovendien zowel snel (wei-eiwitten) als traag verteerbare (caseïne) eiwitten wat bijkomende voordelen biedt voor de spierconditie (2,3).

Melkproducten en cardiometabole gezondheid

Het besef dat mensen geen geïsoleerde nutriënten eten maar voedingsmiddelen met complexe combinaties van nutriënten is ook doorgedrongen bij wetenschappers die de relatie tussen de voeding en cardiometabole aandoeningen onderzoeken. Melk en melkproducten zijn een bron van verzadigd vet en van verzadigd vet is algemeen bekend dat het het risico op hart- en vaatziekten kan verhogen. De meeste observationele studies en meta-analyses vinden echter geen verband tussen de inname van melk en melkproducten (yoghurt, kaas) en een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Soms integendeel, melk drinken is mogelijk geassocieerd met een lager risico op beroerte en yoghurt eten met een lager risico op diabetes type 2. De complexe nutriëntenrijkdom van melk kan hierin een gunstige rol spelen. Ook bepaalde fermentatiemechanismen kunnen van invloed zijn.
Verder onderzoek is nodig met specifieke melkproducten (magere versus volle, gefermenteerde versus niet-gefermenteerde), naar dosis-responsrelaties en naar de exacte verklaring van deze neutrale tot gunstige associaties. Bij de opzet van wetenschappelijk onderzoek mag men ook niet uit het oog verliezen welke voedingsmiddelen zuivel als bron van verzadigd vet vervangen of omgekeerd. Elke vervanging wijzigt immers niet alleen de inname van verzadigd vet maar ook die van andere macronutriënten (bv. koolhydraten met een hoge of een lage glycemische index, poly-onverzadigde vetzuren of mono-onverzadigde vetzuren) en micronutriënten die eveneens van invloed kunnen zijn op cardiometabole markers en de gezondheid. De unieke combinatie van nutriënten en bioactieve bestanddelen in melk en melkproducten in het kader van onderzoek adequaat vervangen is dus niet evident.
Hoewel melk en melkproducten kunnen bijdragen tot de inname van verzadigd vet, zijn er vandaag geen aanwijzingen om melk en melkproducten te schrappen als onderdeel van een gezonde hartvriendelijke voeding (4,6).

Melkproducten en gewichtsbeheersing

In tegenstelling tot een veel gehoorde opvatting dat melk en melkproducten dikmakers zijn, is er toenemende evidentie voor een gunstig verband tussen melk en melkproducten, het lichaamsgewicht en de hoeveelheid vet- en vetvrije massa, in het bijzonder wanneer zuivel onderdeel is van een energiebeperkt dieet. De manier waarop zuivel de energiebalans beïnvloedt, is nog niet duidelijk. Calcium en eiwitten in zuivel spelen vermoedelijk een belangrijke rol – via appetijtcontrole, spieropbouw en verminderde vetopname - maar de mogelijke effecten van andere voedingsstoffen in zuivel worden momenteel eveneens onderzocht (4).

Melkproducten en het risico op kanker

Dé wetenschappelijke referentie voor de relatie tussen voeding en kanker is het studiewerk ter zake van het “World Cancer Research Fund” (WCRF) dat regelmatig wordt geactualiseerd. De WCRF stelt tot op vandaag dat er geen bewijs is dat melk en melkproducten het risico op kanker verhogen. Er is geen relatie tussen melkproducten en borst- en eierstokkanker. De aanwijzingen voor een verhoogd risico op prostaatkanker bij een hogere consumptie van melkproducten en calcium zijn beperkt en bieden dus te weinig grond voor een sterk en eenduidig wetenschappelijk bewijs. Melk verlaagt daarentegen waarschijnlijk het risico op colorectaalkanker (5).

Melkproducten en lactosemalabsorptie

Mensen met een lactosemalabsorptie, slechts een kleine minderheid in Europa (naar schatting 10-15 %), hebben een verminderde lactase-activiteit, die nodig is voor de vertering van het melksuiker lactose. Een lactasedeficiëntie gaat niet noodzakelijk gepaard met een lactose-intolerantie. Volgens EFSA (European Food Safety Agency) verteren de meeste mensen met een lactosemalabsorptie nog probleemloos 12 g lactose of ongeveer een kwart liter melk per dag. Zeker als het verspreid over de dag wordt ingenomen, verwerkt is in de voeding of wordt ingenomen in de vorm van yoghurt en kaas (5). Gezonde personen kunnen zonder problemen de aanbevolen hoeveelheden melk en melkproducten aan.
Wanneer er na een grondig medisch onderzoek een lactose-intolerantie wordt vastgesteld, moet er een lactosebeperking worden ingevoerd rekening houdend met de individuele tolerantiegrens. Deskundig voedingsadvies is aangewezen voor wie melk en melkproducten moet beperken of vermijden. Overbodige en al te restrictieve dieetmaatregelen kunnen uiteindelijk meer kwaad dan goed doen. Vooral een gegarandeerde calciuminname vraagt bijzondere aandacht, maar ook die van andere voedingsstoffen waarvan melk een belangrijke bron is zoals kalium en de vitaminen B2 en B12.
Een koemelkeiwitallergie komt zelden voor bij volwassenen. Ze treft 1 tot 3 % van de pasgeborenen en vergt aangepast professioneel voedingsadvies. Deze allergie is bij 90 % van de kinderen verdwenen tegen de leeftijd van 6 jaar (5).

Gezond én duurzaam eten: een wetenschappelijke uitdaging

Gezond eten is belangrijk maar ook duurzaam eten wint aan belangstelling. Idealiter moeten beide samengaan. Ook in de zoektocht naar dit evenwicht is het wetenschappelijk onderzoek in volle gang. Het wetenschappelijke fundament voor effectieve algemene gezonde én duurzame voedingsrichtlijnen lijkt vandaag echter nog te broos.
Behalve met het milieu (bv. uitstoot van broeikasgassen tijdens productie, transport, opslag en distributie, land- en watergebruik, biodiversiteit) en de kostenefficiëntie van productieketens moet men zeker ook rekening houden met de volgende aspecten: de nutritionele gezondheid veilig stellen (d.w.z. realisatie van de voedingsaanbevelingen in zowel gebieden met ondervoeding als met overvoeding, bij alle leeftijden en socio-economische groepen) en de haalbaarheid, aanvaardbaarheid, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de voeding voor de consument.
Melk en melkproducten maken sinds lang deel uit van de Europese eetcultuur. Ze dragen als onderdeel van een gezonde voeding bij tot de inname van belangrijke voedingsstoffen en een goede gezondheid. Ze eenvoudigweg vervangen door milieuvriendelijkere alternatieven kan op termijn een belangrijke impact hebben op het voedingspatroon van de consument maar ook op de agrovoedings- en productieketens die in een adequaat voedingsaanbod moeten kunnen blijven voorzien. Welke impact precies is vandaag nog onzeker en vergt dus meer onderzoek op basis van meer duurzaamheidsindicatoren. Die waarvan nu gebruik wordt gemaakt zijn vaak nog te beperkt en te weinig nauwkeurig.
Verschillende elementen bepalen dus mee ons voedingspatroon en gezien de complexiteit van deze problematiek is een geïntegreerde aanpak nodig en lijken verschillende aannemelijke scenario’s mogelijk. Met andere woorden: zoals er niet één gezond voedingspatroon is, is er waarschijnlijk ook niet één duurzaam voedingspatroon. Verder onderzoek zal dit moeten uitwijzen (6).

Suggestie voor het toekomstige voedings- en gezondheidsbeleid

Gezien de snel toenemende gezondheidsdruk maar ook socio-economische druk van onder meer obesitas, diabetes type 2 en de vergrijzing op de volksgezondheid zal het belang van een gezonde voeding alleen maar verder toenemen. Deze thema’s zullen mede het toekomstige voedingsbeleid vormgeven. Pertinente voedingsaanbevelingen en een solide voedingsbeleid vergen een actueel en gedegen wetenschappelijk fundament. Experten benadrukken dat de gezondheidseffecten van voedingsmiddelen daarom ook niet langer alleen mogen worden beoordeeld op hun nutriëntensamenstelling. De voedingsmatrix, de nutriëntdensiteit en de bijdrage van een voedingsmiddel aan de inname van essentiële voedingsstoffen maar ook aan de totale voeding moeten eveneens worden meegenomen in het toekomstige voedings- en gezondheidsbeleid (4).

Enkele kanttekeningen

Het getouwtrek rond de kwestie of melk nu gezond is of niet zaait twijfels bij consumenten en patiënten. Het is eigen aan wetenschappelijk onderzoek inzake voeding en gezondheid dat het dynamisch is en geen antwoorden met 100 % zekerheid kan geven. Daarvoor is dit terrein te complex. Niet alleen persoonsgebonden (lichaam en gedrag) maar ook omgevingsgebonden factoren zijn van invloed. Het is daarom de taak van onafhankelijke (inter)nationale instanties om het brede wetenschappelijke onderzoek over voeding en gezondheid op te volgen, te analyseren, te interpreteren, de context te beschouwen (bv. wat is relevant, haalbaar en aanvaardbaar) en op basis hiervan voedingsaanbevelingen op te stellen en waar nodig bij te sturen.
Tot op vandaag is het algemene wetenschappelijke draagvlak voor het gebruik van melk en melkproducten groot. Dit vertaalt zich onder meer in de algemene voedingsrichtlijnen (ook die van het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie in de vorm van de actieve voedingsdriehoek op basis van de voedingsaanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad) die aanbevelen om naast bijvoorbeeld groenten, fruit en volkorengranen ook voldoende melk en melkproducten of calciumverrijkte sojaproducten (gemiddeld 3 porties of in totaal 450 tot 600 ml per dag) te nemen als onderdeel van een gezonde voeding. Magere en halfvolle melk en melkproducten, liefst ook zonder toegevoegde suiker, krijgen de voorkeur.
Wetenschappelijk gedragen kennis en motivatie zijn belangrijke voorwaarden om een positieve gedragsverandering richting een meer gezond en duurzaam voedingspatroon te realiseren. Niet alleen gezondheidswerkers maar ook de media kunnen hierin een belangrijke rol spelen.